Assurance maladie et mutuelle
L’Assurance maladie, permet d’être remboursé d’une partie des frais de santé (grâce à la carte vitale). Toute personne résidant en France peut être couverte par l’Assurance maladie (voir le paragraphe sur la Protection Universelle Maladie). L’Assurance maladie est principalement financée par l’impôt (surtout par les cotisations sociales, payées par les salariés et par les entreprises). Donc quand on ne travaille pas (par exemple en tant que lycéen ou étudiant), on ne paye pas pour en bénéficier. C’est le principe de « solidarité » du système de santé français.
Les mutuelles permettent (grâce à la carte de tiers payant) d’être remboursé de la part non prise en charge par l’Assurance maladie pour les dépenses de santé courantes. Il faut individuellement souscrire à un contrat de mutuelle pour pouvoir en bénéficier. Les mutuelles ont donc un coût direct, contrairement à l’Assurance maladie (on les paye généralement mensuellement). Si nos ressources financières sont limitées, on peut quand même bénéficier d’une « couverture complémentaire » (un substitut aux mutuelles) grâce à la Complémentaire Santé Solidaire (voir plus bas).
Parfois, il y a un « reste à charge » pour la personne qui se fait soigner. C’est ce qui n’est pris en charge ni par l’Assurance maladie, ni par la mutuelle. Ce reste à charge est par exemple d’un euro lorsque l’on consulte son médecin traitant.
Le remboursement des consultations
Le remboursement des consultations médicales peut varier selon :
- Le secteur du professionnel (secteur 1, secteur 2, secteur 3) : en secteur 1, tous les tarifs des professionnels d’une même spécialité sont les mêmes. Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste en secteur 1 va toujours coûter 25 euros. En secteur 2, le professionnel peut dépasser les montants fixés pour le secteur 1 (dans une certaine limite toutefois). En secteur 3 (très rare), il n’y a aucun plafond à respecter par le professionnel.
- La spécialité du médecin : pour un même secteur, par exemple en secteur 1, la consultation chez le médecin généraliste coûte 25 euros, contre 46,70 euros chez un psychiatre.
- Si on a déclaré un médecin traitant ou non. L’Assurance maladie rembourse mieux les consultations réalisées par notre médecin traitant pour nous inciter à consulter toujours le même médecin, afin qu’il centralise les informations médicales nous concernant et qu’il nous suive au long cours. On y est remboursé 70% du tarif de base (celui appliqué en secteur 1), contre 30% si on consulte un médecin lambda. Notre médecin traitant est généralement un médecin généraliste.
- Si la consultation est effectuée dans le cadre d’un parcours coordonné ou non (c’est à dire si l’on est passé par son médecin traitant avant de consulter un spécialiste) : l’Assurance maladie rembourse mieux les consultations chez un spécialiste lorsqu’on a été préalablement orienté par notre médecin traitant (à 70%, contre 30% sinon). L’idée est d’éviter que les personnes consultent par erreur le mauvais spécialiste et que cela coûte inutilement à l’Assurance
maladie. A noter quelques exceptions : gynécologues, ophtalmologues, psychiatres, dentistes, sages-femmes, laboratoires d’analyses médicales notamment.
La Protection Universelle Maladie (PUMA)
Depuis le 1er janvier 2016, grâce au dispositif PUMA, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé.
Avec ce système, sauf cas particuliers, tout le monde bénéficie d’une couverture !
La Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
La CSS remplace depuis 2017 la CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (Aide pour complémentaire santé). Elle permet de couvrir la part des frais de santé non prise en charge par l’Assurance maladie, celle habituellement prise en charge par la mutuelle (représentant environ 30% des frais de santé). La condition pour l’obtenir : résider en France de manière ininterrompue depuis 3 mois (pas de conditions de durée dans certains cas) et ne pas dépasser un certain montant de ressources. Son coût est nul ou de 8 euros pour les moins de 30 ans, selon les ressources dont on dispose.
Le tiers-payant
Le tiers-payant permet d’éviter d’avancer les frais pour ses dépenses de santé. Au lieu lieu de payer, puis d’être remboursé (pour une partie par l’Assurance maladie et pour une autre par sa mutuelle), l’Assurance maladie et la mutuelle payent directement. L’argent ne « sort pas de notre poche » !